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青森 SCD・MSA 友の会
(脊髄小脳変性症・多系統萎縮症)
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入会案内
【 友の会 入会のご案内 】
会員は正会員(患者・家族)と賛助会員があります
申し込み・資料請求は以下のフォームからお願いいたします
[ 正会員 ]
「青森 SCD・MSA友の会」正会員 入会申込書
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名(フリガナ)
姓(フリガナ)
郵便番号〒
住所
電話番号
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入力完了
申込いただきありがとうございます。
入力されたご住所宛に、関連書類を送らせていただきます。
【 賛助会員 】
「青森 SCD・MSA友の会」賛助会員 入会申込書
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姓(フリガナ)
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電話番号
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職業 / 勤務先
賛助会員になっていただいた方を会報誌「出逢い」で紹介しております。お名前、職業の掲載について許可していただけますでしょうか。どちらかを選択ください。
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入力完了
申込いただきありがとうございます。
入力されたご住所宛に、関連書類を送らせていただきます。
【事務局】
事務長 大柳 文行
連絡先住所 〒030-0853
青森県青森市金沢5-11-11
電話番号 017-722-0268
E-mail aomori-scd@outlook.jp
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